內營養是可行的、安全的，並且與胃腸道併發症的風險增加無關［113］。因此不建議單純因俯臥位通氣而停止腸內營養治療。
俯臥位時改善餵養耐受性的措施：
1.在俯臥位通氣實施前建議提前1 h停止腸內營養，並回抽檢查GRV，防止翻身及俯臥位通氣過程中發生反流誤吸。
2.俯臥位通氣開始前後均需測量人工氣道氣囊壓力，維持氣囊壓力2.94 kPa。
3.在俯臥位通氣體位擺放時注意避免壓迫患者腹部，且保持床頭抬高，以降低腹內壓，避免增加胃排空障礙。
4.使用促胃動力藥有助於減少腸內營養不耐受情況的發生，增加腸內營養的用量。
5.有條件的醫療機構可以超聲監測胃竇運動指數來指導俯臥位通氣患者腸內營養的實施。
推薦建議39：不建議單純因俯臥位通氣而停止腸內營養治療，注意採取改善餵養耐受性的措施。
（五）機械通氣
機械通氣是引起醫源性餵養不足的原因之一。神經外科重症患者自主呼吸障礙會延長機械通氣時間，可導致營養不良高風險，產生不良臨床結局。神經外科重症患者下丘腦、腦幹等神經功能受損，容易出現胃排空障礙，格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分越低，機械通氣支持對患者的能量需求及胃腸功能影響越大。
使用機械通氣的神經外科重症患者早期常同時存在血流動力學不穩定，此階段腸內營養的使用應參考休克狀態時腸內營養的建議。復甦後只要胃腸道解剖完整並具有一定的功能（特別是運動功能/吸收功能），應儘早開始腸內營養，腸鳴音恢復不是腸內營養的必要條件。研究表明，早期（24~48 h內）開始腸內營養的患者可以減少機械通氣時間，早期低熱量餵養（30°有助於減少機械通氣患者口腔分泌物、反流和誤吸而不增加壓瘡的發生風險［116］。
推薦建議40：神經外科重症患者單純機械通氣狀態不建議延遲啟動腸內營養。
（六）鎮靜鎮痛
鎮靜鎮痛患者能量需求減少，鎮靜鎮痛會延遲胃排空，無論是否同時使用神經肌肉阻滯劑，深度鎮靜患者餵養不耐受風險都有可能增加。阿片類鎮靜鎮痛藥物的使用可影響患者營養代謝，降低胃腸蠕動能力，引起胃瀦留、便秘、胃食管反流、體質量減輕、營養不良等營養問題，會阻礙神經外科治療結果。
推薦建議41：神經外科重症患者鎮靜鎮痛下可採用較低的熱量餵養。
【七、神經外科重症患者營養治療流程管理】
多項臨床研究發現：應用餵養流程管理的干預組，較對照組腸內營養實施天數顯著增加、腸內營養的啟動時間也有所提前，且降低病死率、縮短住院時間，有效改良患者預後。建議在營養治療過程中採用餵養流程管理（圖1），並對餵養不耐受現象進行監測及處理（圖2）。
推薦建議42：在神經外科重症患者營養治療過程中推薦應用流程管理。
【八、神經外科重症患者營養治療過程中的護理】
護理是營養治療實踐中的重要部分，在神經外科重症患者營養治療過程中建立由醫生、營養學專家、護士及藥劑師組成的多學科營養治療團隊，有助於監測營養治療患者的營養狀況，減少胃腸道不耐受，並降低住院時間和醫療費用。
1.操作要求：護理在腸內營養操作中，需要注意嚴格無菌操作流程，避免反覆使用注射器、營養泵管等一次性物品以及保持良好的手衛生習慣有助於降低腸內營養液細菌污染的風險，從而降低細菌性腹瀉的發生。同時護理需要關注胃腸營養的「三度」即營養液的溫度、速度和濃度，建議使用專用的胃腸營養泵以提供穩定的輸注速度和適溫的營養液，減少胃腸道反應。
2.營養治療的監測與調整：在營養治療期間，經常需要根據患者的胃腸道情況調整餵養策略，建議護理每日常規進行腹圍的測量，監測並記錄大便的次數、性狀及數量，每日開始腸內營養前抽吸胃內容物，了解胃殘餘情況並反饋醫生，與醫生共同制定腸內營養的策略。在出現胃腸道不耐受情況時，需要增加監測的頻次，根據患者情況的變化及時調整胃腸營養。
3.體位：在無禁忌證情況下，腸內營養時應保持床頭抬高30°~45°，注意避免壓瘡，可減少誤吸導致的吸入性肺炎。
4.管路：持續輸注營養液每4小時或每次中斷輸注或給藥前後用20~40 ml溫水沖管。營養輸注管路應每天更換一次。應用經皮造瘺管進行腸內營養，需要每天應用溫肥皂水或清水清理造口，同時防止管道堵塞和脫落。
推薦建議43：推薦護理作為神經外科重症患者營養治療團隊的重要組成部分。
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