,出血,再止血......
分離膽囊就已經花了他20多分鐘的時間,基本和以前上台的速度相當,考慮現在的條件,可以說是超常發揮了。但這還不夠,最理想的手術時間應該不超過50分鐘,也就是在第一次乙醚麻醉就結束。
「膽囊分離完成,我們暫時放一放,開始向下分離膽囊三角。」
因為剛才做了膽囊減壓,膽囊壁也很厚,只要做好保護,小心牽拉不會引起膽囊破裂:「赫曼輕輕拉好組織鉗,對,向外,再向外,別太用力,好!就保持這樣!」
分離時首先需要打開肝十二指腸韌帶漿膜層,明確肝門內解剖關係。【4】
卡維很快就看出了膽囊管,用絲線做雙重結紮,然後說道:「做雙重結紮是為了防止在進行手術操作時,將膽囊內的泥沙樣小結石經膽囊管擠入膽總管,引起不必要的梗阻。」
「膽囊動脈在哪兒?」赫曼看得眼睛有些花,實在搞不清膽囊三角內部的位置關係。
「得繼續慢慢地做解剖......」卡維仔細地翻動著周圍的結締組織,說道,「膽囊動脈來源於肝總動脈,也可能來源於右肝動脈。此處的解剖變異非常常見,因此應該仔細辨別膽道和動脈的結構,避免損傷不必要的組織結構。」
其實除了這兩類,還有許多特殊的變異,這也是膽囊三角解剖麻煩的重要因素。
比如起自肝左動脈,或者出現雙膽囊動脈分別來自肝左右動脈等等。【5】
好在羅加羅的膽囊動脈並不麻煩,起始位置是很標準的肝右動脈。但這並不證明解剖就容易了,肝右動脈在迂曲進入肝實質內之前,會與膽囊管和膽囊伴行,很容易被誤認為膽囊動脈,導致結紮出現失誤。
「所以,不管是什麼情況,膽囊動脈都應該被清晰地解剖出來,一定要明確它確實進入了膽囊後才可以做結紮。」
卡維的解剖非常細緻,但手速一點都不慢。眾人眼前的膽囊三角解剖結構漸漸清晰了起來,而那條膽囊動脈也慢慢浮現出了他的走行路徑。
「一般膽囊動脈都走在膽囊管表面,然後垂直進入膽囊。」
卡維改變了膽囊的牽拉方向,露出了更多的膽囊三角解剖區域,膽囊動脈的走行變得更加清晰:「先給我一套縫合針和絲線,然後再準備兩套相同的,我要做三重結紮。」
膽囊切除術算不上什麼特別麻煩的手術,也是卡維希望儘快交給他們的手術術式之一。
難度和普及度應該和剖宮產、闌尾炎切除相當。
但這種填鴨式教學的一個麻煩的地方就是許多細節難以掌握,必須反覆強調才有可能加強他們的記憶。所以在做結紮的間隙,卡維又一次強調了解剖膽囊三角和結紮膽囊動脈的關鍵點。
「我想反覆強調的是,解剖膽囊三角非常非常非常重要,必須完全暴露膽囊動脈走行,否則膽囊動脈就不應該被結紮切斷。這種情況下需要反覆確認才能下判斷,切忌不要煩躁,一定要耐心。」
做好血管離斷後,卡維又做了膽囊管的鉗夾離斷,巨大的膽囊被移除了羅加羅的腹腔。
「生理鹽水,快速沖洗腹腔。」
「幾遍?」
「先來三遍,沖洗仔細了,尤其是剛才手術的區域有很多膿液和出血。」
「這個我懂。」
貝格特將手裡金屬盆中的生理鹽水倒入腹腔,達米爾岡晃動腹部,再經吸引器吸出液體:「出血不多,有些膿性殘留但不多。」
「嗯,清洗完後在肝臟下方放兩根引流管。」
「好的」
卡維將發黑腫大的膽囊放進托盤後,用剪刀輕輕剪開,鑷子分開膽囊壁,露出了裡面大量膽囊結石:「做個記錄,『移除巨大壞疽性膽囊,大小9*8*3cm,切開後膽囊內有大量泥沙樣結石,其中最大石頭直徑3cm。」
【岳母走了,肺動脈高壓,右心衰近二十年,拖得夠久了。最近有點忙,還是建議諸位養肥了看】
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244.急性壞疽性膽囊炎