除了卡維，沒人知道羅加羅為什麼要做這台手術。
手術需要手術適應症，還需要有完成這台手術的技術支持，膽囊切除術就經歷了「不能切，可以切，不切只取石，有結石就得切，有症狀才切，能腔鏡就腔鏡切」的坎坷過程。
現如今，膽囊切除術的適應症是有症狀的膽囊結石患者（有症狀才切），而非過去認為的（有結石就切）。
但也有例外，比如病人居住在醫療條件較差的偏遠地區，有膽囊結石可以考慮進行預防性膽囊切除。19世紀的醫療條件絕對算不上好，像羅加羅這樣的病人確實得儘快手術切除膽囊。
羅加羅是有症狀的典型，右上腹劇烈疼痛，壓痛反跳痛明顯，有墨菲氏征，剛測量體溫39c，基本能確定就是膽囊炎。
就算卡維的診斷出現了錯誤，高熱腹痛三天也需要儘快做開腹探查，所以不論如何手術總不會錯的。
「膽囊手術基本以切除為主，因為裡面有大量結石，而且急性炎症很容易變成慢性，保留膽囊並不明智，甚至會起反效果。」
卡維本來想取上腹部正中切口，但對診斷的自信還是讓他取了膽囊手術最常用的右側肋緣下切口：「我在路上已經說了膽囊炎的症狀和手術適應症，現在就是膽囊切除術的切口選擇。」
赫曼將拉鉤分給了達米爾岡和貝克特，一人牽皮膚和皮下組織，另一人則牽開右上腹肋緣，自己則和卡維一起向下切開皮膚和組織。
他邊做著助手的工作，邊想著這台全新手術，並且很快就有了自己獨立思考之後產生的疑問：「如果只是結石的話，可不可以切開膽囊，取走裡面的結石，或許可以再沖洗一下，等乾淨之後，再把膽囊縫合住？」
這是一個不錯的提議，至少在現代普外科早期確實有這樣一種觀點。甚至於到了20世紀末手術技術已經發展到了一定的高度，也有人提出相似的觀點。
只可惜，現代醫學所遵循的循證醫學用大樣本數據解決了爭議。
「沒必要，直接切掉就好。」卡維一改往常專注於精細化操作的手術態度，直接否定掉了這個觀點。
赫曼的想法限於19世紀的腹腔解剖，和多尼爾森以及尹格納茨十分相似：「可膽囊周圍的解剖結構非常凌亂，切除很容易引起操作失誤，切開取石就沒這種難題了，或許......」
卡維用自己的持針器敲了敲他手裡的組織鉗，提醒道：「提議是好的，但這是我的手術，所以我說了算。」
「......是。」
「如果你覺得膽囊切除不好，完全可以親自處理這類病人。」卡維並沒有責怪他的意思，「但我覺得在進入腹腔之後，你應該就會打消這樣的念頭。」
赫曼聽不懂他這句話的意思，直到切口向下，一路剖開腹部，看到並輕輕翻起肝臟髒面，才漸漸意識到問題的嚴重性。
「給我臟器拉鉤。」卡維拿過護士給的鉤子，幫忙壓住肝臟，微微向上抬起，說道，「看到肝臟下方的組織結構了麼？」
「看到了。」
「能看清麼？」
「不能......」
「我之前在做闌尾炎切除的時候就說過，炎症會刺激周圍組織黏連，本來區分黏連就非常困難，並不存在單純切開膽囊比切除膽囊要方便的可能。而且......」
卡維看著混亂的膽囊三角和周圍膿性液體，感覺不妙：「大網膜都包裹上來了，周圍還能看到黃綠色液體。」
「這些是膿液？」
「可能吧。」
卡維用組織鉗慢慢分離這些黏連組織，動作越發小心謹慎：「我們首先要處理的黏連部位並非肝膽，而是肝膽下方的結腸肝曲。在分離這種黏連時需要格外小心，要在保證基本手速的前提下做到仔細分離，不損傷周圍組織。」
分離結腸肝曲上方的組織游離結腸肝曲，通常分離到十二指腸第二段和胰頭部。然後把濕潤的紗布墊放在膽囊與橫結腸、十二指腸之間，再將橫結腸向下方拉開，使膽囊頸部得到良好暴露。【1】
然而只是暴露出一部分的膽囊就已經讓他們嚇了一條，這和他們平時屍體解剖時看到的膽囊完全不同。
卡維用組織鉗輕輕觸碰了膽囊壁，說道：「黏連嚴重，表皮張力高，形態增大，質地還很脆，典型的壞疽性膽囊炎，一不小心就會破掉。如果出現破漏，裡面的膿液傾灑而出，後果不堪設想。」
「會怎麼樣？」
「類似於急性腹膜炎，最後會出現休克。」
膽囊肉眼可見的發黑增大，且周圍組織包裹緊密。連最簡單的膽囊周圍組織都分離不乾淨，那最重要的膽囊三角就更麻煩了。那兒的解剖結構全混在了一起，全是血管和膽管，損壞了誰都是要命的，會極大地影響了手術預後。
普通膽囊切除，會對膽囊本身做簡單的牽拉。
比如可以鉗夾住膽囊壺腹部，向頭部和側方牽拉，再打開肝十二指腸漿膜層，這樣就能明確肝門內解剖關係。【2】
可現在膽囊的質地根本禁不起鉗夾，不破就已經謝天謝地了，怎麼做分離？
卡維放下了組織鉗，暫緩了原定的膽囊切除術，換了個思路。既然膽囊腫脹黏連嚴重，又害怕它破潰漏液，那索性將這些麻煩解決掉再做手術：「護士，給我個針筒。」
針筒扎入膽囊底【3】，緩緩抽出了4ml膿液，膽囊表面張力變小，卡維也從穿刺中發現了兩個關鍵點。
一是穿刺時發現了膽囊壁很厚，應該超過了4mm，這是膽囊炎症刺激後增生引起的。二是膿液並不算多，裡面更多的還是膽結石，尤其是泥沙樣的膽結石。
基於這兩點，卡維的分離動作變得大膽起來：「如果是普通的膽囊結石，膽囊體積增大不明顯，我們或許可以先做膽囊三角的解剖。
但現在膽囊三角解剖混亂不堪，還是先分離膽囊更可靠些，也對接下去解剖膽囊三角提供了更多的視野。」
說到視野，他又改變了貝格特手中蠟燭燭台的位置：「現在我們繼續分離膽囊周圍組織，儘快把膽囊從肝臟膽囊床上分離下來。護士去準備火爐和鐵絲，可能要進行創面燒灼。」
卡維的準備非常及時。
因為壞疽性膽囊炎漲大的膽囊會和肝臟緊密貼合，分離時往往會產生分離創面的出血。而且這種出血往往量會很大，普通針線縫合併不起作用。
現代外科都會選擇醫用止血膠和止血紗布，而卡維手裡能用的只有垂體後葉提取液+紗布+燒灼鐵絲的落後組合。
剝離，出血，燒灼止血。
再剝離
244.急性壞疽性膽囊炎
