椎間盤突出在現代已經不是太過麻煩的問題,早發現早治療,大都能靠保守緩解。手術摘除髓核只能緩解症狀,並不能改變骨骼上的變化,保持正確的坐姿站姿、降低彎腰頻率和防止劇烈運動勞作才是保守治療的重點。
但像老元帥這樣有嚴重腰腿神經疼痛的病人,突出的髓核已經嚴重壓迫了脊髓神經,只有手術才能解除病痛。
路德維希已經過了60歲,麻醉有風險,手術也肯定有難度。雖然脊柱外科卡維有涉獵,至少比頜面外要熟悉得多,但腰椎間盤突出並不是急診外科常做的手術。想要搞定這台手術,卡維需要做足準備,將所有可能出現的意外儘可能排除乾淨。
當然,在決定手術之前,卡維還需要搞定另一件事,那就是病灶的定位。
現代有影像學檢查做精確定位,出問題的髓核在哪兩塊椎骨之間,往哪兒個方向突出,突出的程度嚴不嚴重都能看出來。
影像學檢查主要還是為了更為直觀地展現病情進展,也能在術前排除掉一些可能的陷阱和困難。但就算沒有影像學檢查,靠著腰神經控制區域分布,也能判斷出老元帥椎間盤突出的位置。
卡維要做的是比較精確的定位,就需要做足腰臀下肢的體格檢查,同時這也是執醫考試每年必考內容。
他手裡拿著管家給的一張紙,先用羽毛筆大致畫出了老元帥的腰和雙腿。大小腿被劃分出了一個個區域,標記著對應的脊髓平面,邊上還特地留了空白,準備寫上相應的痛感、觸感和肌力。【1】
「老元帥,接下去我要做一整套檢查。」卡維先說明自己要幹什麼,「主要為了判斷病變在那個位置,到時候手術也不用做太長的切口,只需要針對這個病變位置下刀就行。」
老元帥聽到檢查就怕:「還要檢查?不會是剛才那個吧?」
卡維笑著說道:「沒事的,既然已經確定了疾病種類,接下去的定位檢查就要輕鬆多了。」
「不疼就行。」
從症狀來看,路德維希是單側坐骨神經痛和腰痛,直腿抬高試驗陽性,是腰椎間盤突出的典型表現。腰痛本身就能大致找出椎間盤突出的位置。
卡維基本確定在了L2-S1之間的位置。[L腰椎,S骶椎]
從腰部疼痛位置似乎就已經排除掉了L1,但卡維還是希望用神經根壓迫範圍來做進一步的驗證。卡維找准了路德維希雙側大腿的前中部,用手指指甲輕輕劃出一條條長線:「感覺怎麼樣?」
「挺好的。」
「感覺有區別麼?」
「沒有。」[L1-L2沒問題]
卡維的雙手順勢往下走,從股骨內髁到達內踝的位置:「這些呢?感覺都一樣麼?」
「都一樣。」[股骨內髁=L2-L3,內踝=L3-L4]
「好的,接下去是小腿外側......」
「這兒感覺不一樣!」路德維希馬上有了反應,「右小腿幾乎沒有感覺。」
卡維在右小腿外側稍稍用了些力氣,見他依然搖頭,先暫定了凸出平面:「小腿外側,那就是L4-L5。」
卡維在紙上做了個記號,然後又把手移動到了他的腳背。還沒等他開口發問,老元帥已然知道了檢查套路,答道:「這兒也沒感覺。」
「這裡也沒有?」
「沒有。」
「痛覺呢?」
「很小,感覺不出來。」
「L5-S1也有問題......」
普通人的椎間盤突出大都是單一平面的單發,受壓神經根也不會有那麼嚴重的感覺痛覺消失。卡維只靠簡單的感覺觸覺還不能完全下結論,接下去還要做一些必要的反射。
首先要做的是膝跳反射,反射存在。[說明L2-L3沒問題]
但在做踝反射的時候出現了異常,踝反射非常弱,幾乎和消失了一樣。[L5-S1有問題]
「元帥閣下,向上試著勾勾腳。」
「勾腳......」
在卡維的幫助下,路德維希右側踝關節的背屈也沒問題,說明足背伸肌肌力很正常[L3-L4沒問題]。但當要求做勾腳趾的動作時,他卻搖搖頭:「只有左腳能辦到,右腳做不到。」
「足趾背伸肌肌力減弱,L4-L5肯定有問題。」
靠著感覺、痛覺和一些必要的反射檢查,卡維基本鎖定了病變位置,就在L4-S1,兩處椎間盤恐怕都有突出。但在下結論之前,他還需要再做一個肌力測試:「元帥閣下,扶著桌邊,慢慢站起身體。」
「這個有點難度啊」路德維希走路很不順暢,但還是聽從了卡維的要求,在管家的攙扶下慢慢來到桌邊,繃直了身體,「接下去呢?」
「抬起你的右側大腿。」卡維說完,便用手按向他的大腿,「你需要對抗我的下壓力,並且保持身體挺直。」
路德維希的動作做得很艱難,但必要的髂腰肌肌力還在,卡維的下壓力並沒有壓垮他抬起的大腿:「還不錯,L1-L2肯定沒問題了。」
「所以現在問題出在了哪兒?」
「基本能鎖定位置。」話雖然這麼說,卡維還需要做一些必要的問診,「發作時疼痛是不是從腰部直接放射到大腿?」
「對。」
「咳嗽時或者用力排便時會加重?」
「有時候會。」
「檢查了一圈,現在能斷定是很嚴重的多發性髓核突出,有兩塊地方出了問題。」卡維看著圖,輕輕按壓在了路德維希的後腰,「這兒,還有這兒......」
只是簡單的按壓就已經讓老元帥難以忍受,只能勉強讓自己不出聲。他想要挪開位置,但疼痛本身就限制了許多動作,到頭來也只能忍著:「太疼了,還沒檢查完?」
「快了。」
多年為了對抗腰椎間盤突出,路德維希一直靠著前驅身體或者側彎來避開疼痛,脊柱也因為這種奇怪的姿勢產生的側彎。再加上他年紀大了,骨骼脆性增加,卡維要考慮的已經不只是手術能否完成的事兒了,還需要考慮他術後的恢復情況。
手術的目的就是用病人可以忍受的損傷去緩解原本的病痛。
如果一次手術擺脫了疼痛,卻帶來了難以站立或者連自理都做不到的結果,那還不如不手術。
「手術時間恐怕要往後推遲幾天。」卡維畢竟不是專攻腰椎間盤突出的骨科醫生,對於這台手術還是希望穩一波,「手術前我需要做一些準備。」
「不急不急。」路德維希在卡維的幫助下,又坐回到了床上,笑著說道,「我