說實話,沒有前面本章說的解剖基礎,又沒有本章圖片,直接看這兒有點窒息。大家覺得無聊就等本章說出來再看不遲,加上圖片就很好理解了。
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胃短動脈,作為拉鉤暴露視野時最危險的解剖結構,一直都是實習醫學生上普外手術台時都必須要學的一個解剖名詞。1】
從字面意思就不難看出這根動脈的特點,短。
因為短,所以不顯眼,在做胃部手術處理側面和背面的時候,不了解它的實習生就很容易因為過分牽拉把它拉斷。如果是靜脈也就算了,可它又偏偏是動脈,維持著整個胃壁的血供,一旦斷裂就會造成大量失血,而且修補起來並不容易。
在做屍體解剖練習的時卡維沒有說得那麼細,因為他以前的急診外科經常做上消化道大出血的急診手術,練習只是過一遍流程找找感覺而已。
但真上了手術台就不同了,每一步都不能出錯。
「看到動脈了麼?」
「看到了......」
「記住了,胃短動脈,一旦拉斷不是手術成不成功的問題,而是直接結果掉病人的性命。」卡維慢慢鬆開了自己的手,「現在小網膜囊已經打開,我們慢慢向下探查,顯露出脾臟旁邊的解剖結構,胃後壁和胰胃部......」
這裡就是脾門區,裡面就是脾蒂,裡面包裹著脾動靜脈、淋巴管、神經和包被腹膜。
手術到了這裡其實要做的不單是切除脾臟一了百了,而是要為接下去的脾靜脈分流做好測量準備。既然是分流,那就是讓剩下的靜脈改道去其他血管,而這種改變原有解剖結構的修改需要一些先決條件。
卡維稍稍做了個測量,對著身邊的喇叭說道:「從解剖位置來看,病人的脾靜脈有一定長度,這樣就不需要去麻煩腎靜脈了,我們待會兒可以考慮改到下腔靜脈。雖然距離比較長,但降壓效果要好不少。在此之前,我們先切掉脾臟血供。」
這裡兩人沒有了動手機會,接下去都得由卡維來主導。
「我們先靠動脈搏動找到位於胰腺上緣的脾動脈,切開脾蒂上的後腹膜,將動脈鞘膜切開,然後慢慢地鈍性游離動脈......」卡維慢慢做著細緻的游離工作,動靜脈緊緊貼在一起,因為脾靜脈要做分流,所以絕不能損壞,「給我直角鉗。」
直角鉗將脾動脈從鞘內輕輕挑起,然後由赫曼向內穿過一根粗絲線,予以結紮。2】
脾動脈的阻斷本身就能緩解相當一部分的門脈壓力,但為了防止過分損傷大網膜靜脈,卡維還是決定等手術全部完成後再測:「動脈封住後,先不動靜脈,我們向下游離脾臟。」
脾臟下方是和結腸連接在一起的脾結腸韌帶、脾腎韌帶,做好鈍性分離黏連後,用簡單的止血鉗夾閉後切斷結紮。3】
因為新手很容易損傷結腸和結腸繫膜的血管,所以全程都由卡維來操作:「下方解決後,我們開始處理脾臟與膈肌和腹膜之間的疏鬆組織。雖然聽上去很簡單,靠手指就能分開,但大家一定要注意!
!」
卡維的手伸入脾臟膈肌之間,然後提高了嗓門:「脾臟,尤其是遭受了大量炎症刺激的巨脾,因為黏連和充血,周圍早已生出了大量側支血管。絕對不能用手指盲探,更不能強行鈍性分離。」4】
赫曼雖然不知道胃短動脈,但處理脾臟時的操作已經相當熟練,用拉鉤和充分暴露視野是助手的首要任務。
就這樣,卡維在直視下切斷縫扎了脾膈韌帶、側腹膜和粘連組織。
黏連組織分開時肯定又出血,沒有電刀也不可能做所有小出血的縫扎,只能靠一旁貝格特用溫熱的鹽水紗布,一個個壓迫止血。5】
周圍剛做完分離,貝格特和達米爾岡手裡的兩個拉鉤分別用力。去掉了最後一絲阻力後,脾臟得以被托出切口,而赫曼立刻用準備好的溫鹽水紗布填塞進了剛才脾臟所在的位置,脾窩。
「這塊紗布能有效防止托出的脾臟重新滑入腹腔,同時也能起到壓迫後腹膜和膈肌面的出血點。」卡維簡單解釋了這麼做的原因,然後從赫曼手裡接過止血鉗,「我們繼續分離剩餘的脾胃韌帶上段部分,裡面有剛才的胃短動脈。」
還是一樣的操作手法,雙側夾住、中央切斷、單邊結紮。6】
脾臟端不用結紮,真正需要結紮的只有胃側端。而胃側端的結紮要比之前困難些,因為胃短動脈很短,可用於結紮的殘端距離就很短,需要做到在有限的距離內結紮牢固,不能有絲毫滑脫。
卡維給原本粗糙的脾臟切除做了許多優化,已經基本能做到無出血手術。
但這麼做也提現出了手術程序化非常嚴重,每一步都是按照程序在走。費爾南的心率平穩,血壓穩定,原本應該有大量出血的手術場面變得非常「無趣」。
「實在是拉斯洛先生做的鉻制腸線異常堅韌,縫扎沒有一次滑脫,也沒有一次拉斷。」卡維還是簡單做了個介紹,「一根只需50赫勒,非常便宜。」
「是拉斯洛在南城區的器械廠?」不知是哪個商販開始賣喇叭了,一個坐在醫生區的男人忽然大聲問道,「批發有優惠麼?」
「有啊,具體你去器械廠問了就知道了,除了縫合線還有我這次使用的全套手術器械。」
卡維結束縫扎,左手輕輕往右側翻開脾臟,右手指向了脾門後緣:「現在讓我們重新回到手術,在游離了脾臟周圍韌帶和疏鬆組織後,我們翻轉脾臟,露出剩餘的脾蒂。這裡是脾蒂和胰腺連接的位置,咱們可以用手指輕輕推開這片疏鬆組織。」7】
達米爾岡就像聽到了預設好的鬧鈴,條件反射般地拖住了翻回的脾臟,讓卡維的左手兩指從脾蒂後方繞過,輕輕勾住。然後用右手三把長形止血鉗夾住脾蒂,最後在中間與脾側止血鉗之間,靠近脾側剪斷脾蒂,切除脾臟。8】
「這裡需要注意......」
卡維的縫扎非常有選擇性,首先是胰腺處的血管,他只做了脾動脈殘端結紮,並沒有做靜脈的。
「如果只是單純的脾臟切除,我們這裡需要將兩條血管一起結紮掉。不僅僅是簡單的絲線結紮,還需要做一個貫穿結紮。不過為了防止出現意外,我個人還是覺得在兩根血管的遠端各結紮一道,這樣才夠保險。不過......」9】
卡維留下了靜脈:「不過我們待會兒要做靜脈分流,所以這根靜脈就不動了,先處理脾臟。」
另一邊的脾臟脾蒂的斷端他也沒有做縫扎,這其實很正常,畢竟是要棄掉的器官,結紮毫無意義。但卡維的用意不僅僅是遺棄,而是再利用。
就在脾臟離開費爾南