測試廣告1 球孢子菌是一種2類真菌，包含兩個種，即粗球孢子菌和波薩達斯球孢子菌，主要由人吸入肺部感染致病，嚴重者可播散感染而致死。文師閣 www.wenshige.com
流行病學顯示，球孢子菌病主要流行於美國西南部與中美洲和南美洲部分地區。一般認為，球孢子菌為域外真菌，疫區外發現該菌感染主要考慮為輸入性。中國地區球孢子菌病報道較少，臨床工作者對該病認知程度普遍較低，誤診漏診率高。
1、球孢子菌生態學特徵
球孢子菌包括c．immitis和c．posadasii兩種。最初認為c．immitis只存在於加利福尼亞，而c．posadasii分布地域更為廣泛。最新研究顯示，這兩個種地理分布重疊，臨床致病特徵相同。
球孢子菌生存於乾旱或半乾旱地域，尤其沙漠或戈壁環境，是典型雙相真菌。在土壤中，該菌為有隔膜的分枝狀菌絲。土壤乾燥時，菌絲可發育分節孢子，進而分裂成單個關節孢子在空氣中傳播。
fisher研究土質、氣候、降水、溫度、土壤ph值及土壤電解質等因素對球孢子菌生長影響，顯示溫度和降水為最關鍵因素，其適宜的生長環境為鹼性砂土、年平均氣溫0．5～24．4c、年平均降水量5～50cm及距地表深度10～30cm等。
球孢子菌可伴塵土隨風播散至數百千米外的非疫區，沙塵暴等物理運動可促進該菌播散。
nina發現球孢子菌可在海水中生存6周以上，亦有寬吻海豚和海獅感染的報道，說明海水可為該菌自然貯存庫。
值得關注的是，del認為球孢子菌可寄生於在蝙蝠、海狸、犰狳等非齧齒動物，亦可在土撥鼠、蚱蜢鼠、囊鼠、地松鼠及鹿鼠等齧齒動物洞穴周圍土壤中分離，或感染水獺、袋鼠、雞、馬等，這些均提示動物可能是球孢子菌潛在傳播媒介。
2、世界球孢子菌病流行病學
球孢子菌吸入性感染最常見，其少見感染方式為接受被感染者的移植器官、皮膚接種感染、接觸被污染物品或土壤。
既往報道塵土接觸及揚塵環境可增加球孢子菌感染概率，其曾在士兵、考古人員、農場人員、地震區域及沙塵暴區域人員暴發流行。
球孢子菌病主要存在於美國西南部，尤其是加利福尼亞與亞利桑那州，其次為內華達、新墨西哥及猶他州，再次為德克薩斯和華盛頓州等。
美國疾病預防控制中心數據顯示，每年約萬餘人感染，1990年—2016年球孢子菌病年均死亡人數約200人，2011年報道病例歷史最高有2．26萬餘人，2017年有1．43萬餘病例報道。
球孢子菌病亦流行於墨西哥北部、巴拿馬、巴西、委內瑞拉和阿根廷等國，歐、亞、非洲非流行區存在散在輸入性病例報道，亦存在動物感染報道。
美國華盛頓州於2010年後陸續發現本土源性球孢子菌感染病例報道，系統進化分析為新的進化分支，提示菌株可生存於非傳統疫區，提示球孢子菌存在較強環境適應性及可能地理遷移。
基於流行病學動態分析與地理環境相關性研究，fisher研究認為球孢子菌存在生物學遷移，即北美漸擴散至中美、南美等地。
球孢子菌的遷移可受風沙、大氣、動物及人類活動等影響，其流行病學影響因素多而複雜，目前尚不清楚。提示球孢子菌存在向更廣的地理空間遷移的可能。
另外，隨著時間的積累，球孢子菌是否可向同緯度的自然條件適宜的東半球地域遷移，值得持續關注與探究。
3、中國球孢子菌病病例回顧及流行病學回顧分析中國地區球孢子菌病報道，並甄別診斷證據。
納入標準，至少滿足以下4項證據中的一條：組織病理診斷，需要有典型球囊及內孢子；2真菌培養，要具備典型棉花樣菌落及鏡下關節菌絲特徵；3免疫學檢查，球孢子菌素試驗強陽性；4分子鑑定：聚合酶鏈反pcr，its等測序分析或基質輔助雷射解析電離飛行時間質譜儀。
鑒此，診斷證據不充分的未予納入。
檢索文獻，自195年至2019年月，共報道43例球孢子菌病病例，本文納入36例。
3．1、輸入性病例
診斷證據充分的輸入性病例共15例，其中近10年報道10例。
195年，甘蒂報道中國第1例明確診斷的球孢子菌病，研究者進行真菌培養、組織病理檢查及動物實驗全面證實為球孢子菌感染。
該患者為美籍華人且曾赴美國亞利桑那州及加利福尼亞州等，可認為其為輸入性感染。
此後輸入性病例報道日漸增多，並被陸續報道。2017年國內首次分離並用分子鑑定確診1例c．posadasii所致肺球孢子菌病。
輸入性病例地理分布情況提示，主要集中於經濟相對發達地區，可能赴美國等疫區的機會較多而增加感染風險。
3．2、可疑本土感染病例部分病例報道未有明確疫區旅行史，共16例球孢子菌病例被初步確定為國內感染可疑病例。
1963年，穆瑞五報道1例球孢子菌感染病例，研究者通過組織病理、真菌培養及動物實驗證實為球孢子菌，該患者為半農半商者，無疫區旅行史，患者在甘肅蘭州起病，此為第1例最為可疑的本土感染患者。
2010年，連寧芳報道了例2004—200年間診斷的球孢子菌病，均為病理證實，患者以青年男性為主，均無出國或疫區旅行記錄，發病地點為福建地區。
lan報道2007年1例14歲男孩於海南潛水時嗆水後繼發咳嗽及發熱等症狀，後診斷肺球孢子菌病。余報道病例可存在真菌感染風險因素，如應用免疫抑制劑、xidu及aids等。
可疑本土病例地理分布情況提示，同輸入性病例地理分布對比，經濟欠發達地區的報道病例較多。
作者曾著重分析我國gansu和fu激an等發病地域的地理環境、生態學及氣象學因素，提示某些區域可能具備球孢子菌的生存條件。
3．3、未明確分類的確診病例5例球孢子菌報道中旅行史信息缺失，報道者對患者信息問診或記錄不完整，未能予準確分類。
其中3例報道值得關注：梁翠華於2009年報道1例球孢子菌腦膜炎患者，該患者為張家港地區建築工人，該患者去國外疫區可能性較小，而其接觸泥土、沙塵等的機會更多。
歐陽文獻於200年報道1例嬰兒播散性球孢子菌病例，患兒4個月大時患病，1個月後死亡，屍檢後組織
486.困惑
